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年
月
日
正確な誕生日が分からない場合は、おおよその生年月日をご入力ください。
男の子
女の子
2
あり
なし
3
4
5
牛肉
豚肉
鶏肉
羊肉
馬肉
七面鳥
アヒル
卵白
卵黄
牛乳
サバ
サケ
タラ
米
小麦
大豆
エンドウ豆
トウモロコシ
ジャガイモ
かぼちゃ
サツマイモ
ニンジン
キャベツ
ブロッコリー
小松菜
オクラ
しいたけ
スナップエンドウ
亜麻仁種子（フラックス）
サフラワー油
ごま
ビーツ
かたくちいわし
6
皮膚
耳
目
歯・口腔
呼吸器
循環器
胃腸
膵臓
腎臓・泌尿器
腫瘍
血液
骨・関節
ヘルニア
肥満
痩せすぎ
その他
特になし
偏食・食べムラ
アレルギー
瘦せすぎ
涙やけ
嘔吐
下痢
便秘
①両手で肋骨部分を抱えるように持ち、軽く撫でて指で肋骨を触れるか確認
②そのまま手を腰骨に持っていって、腰骨がどれくらい浮き出ているかを確認
（痩せ）肋骨も腰も、触っても脂肪がわからない。
（やや痩せ）肋骨が容易に触れる。腰のくびれが顕著。
（普通）過剰な脂肪はなく肋骨が無理なく触れる。 腰のくびれがあるのがわかる。
（やや肥満）脂肪が多めだが、うっすらと肋骨が触れる。 腰のくびれは多少ある。
（肥満）厚い脂肪に覆われ、肋骨が触れず、腰のくびれもない。
（活発でない）1日1回も散歩には行かない。それ以外の運動もあまりしない。
（活発）1日1回散歩。家の中での軽い運動。
（とても活発）1日2回以上散歩。ドッグランなどに定期的に連れて行く。